ROOT CAUSE ANALYSIS

 Root Couse Analysis ( RCA)

Root Cause Analysis (RCA) merupakan suatu proses analisis dan pengidentifikasian  penyebab-penyebab utama atau akar suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur agar dapat melakukan suatu tindakan perbaikan atau pencegahan secara efektif.

Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian yang tidak diharapkan. Apabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi, maka kendala-kendala kecil akan makin bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu, mengidentifikasi dan mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting. Selain itu, pemanfaatan RCA dalam analisis perbaikan kinerja dapat memudahkan pelacakan terhadap faktor yang mempengaruhi kinerja. Root Cause(s) adalah bagian dari beberapa faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasional) yang memberikan kontribusi, atau menimbulkan kemungkinan penyebab dan diikuti oleh akibat yang tidak diharapkan.

 

 

Dalam proyek-proyek improvement  Root Couse Analysis Berfungsi antar lain sbb:

·         Mengidentifikasi potensi kegagalan/kesalahan produk ataupun proses

·         Mencatat efek yang akan timbul jika benar-benar terjadi kegagalan/kesalahan

·         Menemukan sebab-sebab potensial dari kesalahan tersebut dan resiko yang ditimbulkan

·         Membuat daftar dan prioritas tindakan yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko

kegagalan/kesalahan.

Tahapan Umum Saat Melakukan Root Analysis dengan why why analisis

1. Menentukan masalahnya dan area masalahnya
2. Mengumpulkan tim untuk brainstorming sehingga kita bisa memiliki berbagai pandangan, pengetahuan, pengalaman, dan pendekatan yang berbeda terhadap masalah
3. Melakukan gemba (turun ke lapangan) untuk melihat area aktual, obyek aktual, dengan data aktual.
4. Mulai bertanya menggunakan Why Why
5. Setelah sampai pada akar masalah, ujilah setiap jawaban dari yang terbawah apakah jawaban tersebut akan berdampak pada akibat di level atasnya. 
6. Pada umumnya solusi tidak mengarah pada menyalahkan ke orang tapi bagaimana cara melakukan perbaikan sistem atau prosedur.
7. Jika akar penyebab sudah diketahui maka segera identifikasi dan implementasikan solusinya.
8. Monitor terus kinerjanya untuk memastikan bahwa masalah tersebut tidak terulang lagi.

 

Berikut definisi dari beberapa metode Analisi Akar Masalah di atas :

1. METODE ANALYSIS EVENT TREE ANALYSIS

Adalah teknik analisis untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi urutan peristiwa dalam skenario kecelakaan yang potensial. ETA menggunakan struktur pohon logikavisual yang dikenal sebagai pohon kejadian (ET). Tujuan dari ETA adalah untuk menentukanapakah suatu kejadian akan berkembang menjadi sebuah kecelakaan serius atau jika peristiwatersebut dapat dikendalikan oleh sistem keselamatan dan prosedur yang diterapkan dalam desainsistem. ETA dapat menghasilkan berbagai kemungkinan hasil keluaran dari sebuah kejadianawal, dan dapat memprediksi kemungkinan terjadinya kecelakaan untuk setiap hasil keluaran.

Definisi-definisi pada Teknik ETA Accident scenario

Serangkaian kejadian yang akhirnya mengakibatkan kecelakaan. Urutan kejadian dimulai dengankejadian awal (pemicu) dan biasanya diikuti oleh satu atau lebih peristiwa penting lainnya yangakhirnya mengarah ke keadaan akhir yang tidak diinginkan (terjadi sebuah kecelakaan).

Initiating event (IE)

Kesalahan atau peristiwa yang tidak diinginkan yang memulai awal dari rangkaian kecelakaan.IE dapat mengakibatkan kecelakaan tergantung pada sukses tidaknya pelaksanaan metodepenanggulangan bahaya yang dirancang ke dalam sistem.

Pivotal events

Peristiwa perantara penting yang terjadi antara kejadial awal dan kecelakaan akhir. PEmerupakan kejadian gagal maupun sukses dari metode keselamatan yang ditetapkan untuk mencegah IE agar tidak mengakibatkan sebuah kecelakaan. Jika peristiwa penting bekerjadengan sukses, itu menghentikan kecelakaan skenario dan disebut sebagai peristiwameringankan. Jika peristiwa penting gagal bekerja, maka skenario kecelakaan diperbolehkanuntuk kemajuan dan disebut sebagai acara memberatkan.

Probabilistic risk assessment (PRA)

Metode analisis yang komprehensif, terstruktur, dan logis untuk mengidentifikasi danmengevaluasi risiko pada system teknologi yang kompleks. Tujuan PRA adalah identifikasisecara terperinci terperinci dan penilaian skenario kecelakaan dengan analisis kuantitatif.

2. METODE ANALYSIS FAULT TREE ANALYSIS

Fault Tree Analysis (FTA) Fault Tree Analysis dikembangkan sekitar tahun 1962, oleh disebabkan karena banyaknya kejadian kecelakaan udara. Dilakukan oleh Bell Telephone Laboratories. FTA berorientasi pada fungsi (function oriented) atau yang lebih dikenal dengan “top down” approach karena analisa ini berawal dari sistem level (top) dan meneruskannya kebawah.Titik awal dari analisa ini adalah pengidentifikasian mode kegagalan fungsional pada top level dari suatu sistem atau subsistem.

Pengertian FTA adalah teknik yang banyak dipakai untuk studi yang berkaitan dengan resiko dari keandalan dari suatu sistem engineering. Event potensial yang menyebabkan kegagalan dari suatu sistem engineering dan probabilitas terjadinya event tersebut dapat ditentukan dengan FTA. Sebuah TOP event yang merupakan definisi dari kegagalan suatu sistem (system failure), harus ditentukan terlebih dahulu dalam mengkonstruksikan FTA.

Sistem kemudian dianalisa untuk menemukan semua kemungkinan yang didefinisikan pada top event. Fault Tree adalah sebuah model grafis yang terdiri beberapa kombinasi kesalahan (faults) secara paralel dan secara berurutan yang mungkin menyebabkan awal dari failure event yang sudah ditetapkan. Setelah mengidentifikasi top event, event-event yang memberi kotribusi secara langsung terjadinya top event diidentifikasi dan dihubungkan ke top event dengan memakai hubungan logika (logical link).

Gerbang AND (AND Gate) dan sampai dicapai event dasar yang independent dan seragam (mutually independent basic event). Analisa deduktif ini menunjukkan analisa kualitatif dan kuantitatif dari sistem engineering yang dianalisa. Sebuah fault tree mengilustrasikan keadaan dari komponen-komponen sistem (basic event) dan hubungan antara basic event dan top event. Simbol grafis yang dipakai untuk menyatakan gerbang logika (logika gate).

Output dari sebuah gerbang logika ditentukan oleh event yang masuk kegerbang tersebut. Sebuah FTA secara umum dilakukan dalam 5 tahapan, yaitu - Mendefinisikan problem dan kondisi batas (boundary condition) dari sistem - Pengkonstruksian fault tree - Mengidentifikasi minimal cut sets - Analisa kualitatif fault tree 2.2.2 Tujuan FTA 1. Mengidentifikasi kombinasi dari equipment failure dan human error yang dapat menyebabkan terjadinya suatu kejadian yang tidak dikehendaki (accident events). 2. Dilakukan untuk prediksi kombinasi kejadian yang tidak dikehendaki, sehingga dapat dilakukan koreksi untuk meningkatkan product safety,memperkecil plant failure dan plant injuries.

Definisi Problem dan Kondisi Batas Aktifitas pertama dari fault tree analysis terdiri dari dua step, yaitu: - Mendefinisikan critical event yang akan dianalisa - Mendefinisikan boundary condition untuk dianalisa Critical event yang akan dianalisa secara normal disebut dengan top event. Penting kiranya untuk mendefinisikan top event dengan jelas dan tidak kabur (unambiguous). Diskripsi dari top event seharusnya selalu memberikan jawaban terhadap pertanyaan apa (what), dimana (where), dan kapan (when).

What, mendeskripsikan tipe dari critical event yang sedang terjadi, sebagai contoh kebakaran (fire). Where, mendeskripsikan dimana critical event terjadi, sebagai contoh critical event terjadi di process oxidation reactor. When, mendeskripsikan dimana critical event terjadi, sebagai contoh critical event terjadi pada saat pengoperasian normal. Agar analisis dapat dilakukan secara konsisten, adalah hal penting bahwa kondisi batas bagi analisa didefinisikan secara hati – hati.

Dari kondisi batas, kita akan memiliki beberapa pemahaman sebagai berikut: - Batas fisik sistem, Bagian mana dari sistem yang akan dimasukkan dalam analisa dan bagian mana yang tidak ? - Kondisi awal, kondisi pengoperasian sistem yang bagaimana pada saat top event terjadi ? Apakah sistem bekerja pada kapasitas yang penuh / sebagian ? - Kondisi batas yang berhubungan dengan stres eksternal, apa tipe stres eksternal yang seharusnya disertakan dalam analisa? - Level dari resolusi, seberapa detail kita akan mengidentifikasi berbagai alasan potensial yang menyebabkan kegagalan ?

Pengkostruksian Fault Tree Pengkostruksian fault event selalu bermula dari top event. Oleh karena itu, berbagai fault event yang secara langsung, penting, dan berbagai penyebab terjadinya top event harus secara teliti diidentifikasi. Berbagai penyebab ini dikoneksikan ke top event oleh sebuah gerbang logika. Penting kiranya bahwa penyebab level pertama dibawah top event harus disusun secara terstruktur. Level pertama ini sering disebut dengan top structure dari sebuah fault tree. Top structure ini sering diambil dari kegagalan modul – modul utama sistem, atau fungsi utama dari sistem.

Analisa dilanjutkan level demi level sampai semua fault event telah dikembangkan sampai pada resolusi yang ditentukan. Analisa ini merupakan analisa deduktif dan dilakukan dengan mengulang pertanyaan “Apa alasan terjadinya event ini ?”. Ada beberapa aturan yang harus dipenuhi dalam mengkostruksikan FTA, berikut ini beberapa aturan yang dipakai untuk mengkonstruksikan sebuah FTA. - Diskripsikan fault event, masing-masing basic event harus didefinisikan secara teliti (apa, dimana, kapan) dalam sebuah kotak. - Evaluasi fault event, kegagalan komponen dikelompokkan dalam tiga kelompok yaitu, primary failures, secondary failures, dan command faults. - Lengkapi semua gerbang logika, semua input ke gate tertentu harus didefinisikan dengan lengkap dan didiskripsikan sebelum memproses gate lainya. Fault tree harus diselesaikan pada masing – masing level sebelum memulai level berikutnya.

 

3. METODE ANALYSIS FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA)

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah pendekatan sistematik yang menerapkan suatu metode pentabelan untuk membantu proses pemikiran yang digunakan oleh engineers untuk mengidentifikasi mode kegagalan potensial dan efeknya. FMEA merupakan teknik evaluasi tingkat keandalan dari sebuah sistem untuk menentukan efek dari kegagalan dari sistem tersebut. Kegagalan digolongkan berdasarkan dampak yang diberikan terhadap kesuksesan suatu misi dari sebuah sistem.

Secara umum, FMEA (Failure Modes and Effect Analysis) didefinisikan sebagai sebuah teknik yang mengidentifikasi tiga hal, yaitu :

• Penyebab kegagalan yang potensial dari sistem, desain produk, dan proses selama siklus hidupnya
• Efek dari kegagalan tersebut,
• Tingkat kekritisan efek kegagalan terhadap fungsi sistem, desain produk, dan proses.

• FMEA merupakan alat yang digunakan untuk menganalisa keandalan suatu sistem dan penyebab kegagalannya untuk mencapai persyaratan keandalan dan keamanan sistem, desain dan proses dengan memberikan informasi dasar mengenai prediksi keandalan sistem, desain, dan proses. Terdapat lima tipe FMEA yang bisa diterapkan dalam sebuah industri manufaktur, yaitu :
• System, berfokus pada fungsi sistem secara global
• Design, berfokus pada desain produk
• Process, berfokus pada proses produksi, dan perakitan
• Service, berfokus pada fungsi jasa
• Software, berfokus pada fungsi software.

 
Berikut ini adalah tujuan yang dapat dicapai oleh perusahaan dengan penerapan FMEA:

• Untuk mengidentifikasi mode kegagalan dan tingkat keparahan efeknya
• Untuk mengidentifikasi karakteristik kritis dan karakteristik signifikan
• Untuk mengurutkan pesanan desain potensial dan defisiensi proses
• Untuk membantu fokus engineer dalam mengurangi perhatian terhadap produk dan proses, dan membentu mencegah timbulnya permasalahan.

• Dari penerapan FMEA pada perusahaan, maka akan dapat diperoleh keuntungan – keuntungan yang sangat bermanfaat untuk perusahaan, (Ford Motor Company, 1992) antara lain:
• Meningkatkan kualitas, keandalan, dan keamanan produk
• Membantu meningkatkan kepuasan pelanggan
• Meningkatkan citra baik dan daya saing perusahaan
• Menurangi waktu dan biaya pengembangan produk
• Memperkirakan tindakan dan dokumen yang dapat menguangi resiko
• Sedangkan manfaat khusus dari Process FMEA bagi perusahaan adalah:
• Membantu menganalisis proses manufaktur baru.
• Meningkatkan pemahaman bahwa kegagalan potensial pada proses manufaktur harus dipertimbangkan.
• Mengidentifikasi defisiensi proses, sehingga para engineer dapat berfokus pada pengendalian untuk mengurangi munculnya produksi yang menghasilkan produk yang tidak sesuai dengan yang diinginkan atau pada metode untuk meningkatkan deteksi pada produk yang tidak sesuai tersebut.
• Menetapkan prioritas untuk tindakan perbaikan pada proses.
• Menyediakan dokumen yang lengkap tentang perubahan proses untuk memandu pengembangan proses manufaktur atau perakitan di masa datang.

Output dari Process FMEA adalah:

• Daftar mode kegagalan yang potensial pada proses.
• Daftar critical characteristic dan significant characteristic.
• Daftar tindakan yang direkomendasikan untuk menghilangkan penyebab munculnya mode kegagalan atau untuk mengurangi tingkat kejadiannya dan untuk meningkatkan deteksi terhadap produk cacat bila kapabilitas proses tidak dapat ditingkatkan.

FMEA merupakan dokumen yang berkembang terus. Semua pembaharuan dan perubahan siklus pengembangan produk dibuat untuk produk atau proses. Perubahan ini dapat dan sering digunakan untuk mengenal mode kegagalan baru. Mengulas dan memperbaharui FMEA adalah penting terutama ketika:

• Produk atau proses baru diperkenalkan.
• Perubahan dibuat pada kondisi operasi produk atau proses diharapkan berfungsi.
• Perubahan dibuat pada produk atau proses (dimana produk atau proses berhubungan). Jika desain produk dirubah, maka proses terpengaruh begitu juga sebaliknya.
• Konsumen memberikan indikasi masalah pada produk atau proses.

Beberapa Tipe FMEA

Terdapat tiga tipe utama FMEA yaitu:

• System FMEA – Digunakan untuk menganalisa keseluruhan sistem atau sub-sistem pada saat penyusunan konsep di fase Design (dalam siklus DMAIC)
• Design FMEA – Digunakan untuk menganalisa rancangan produk sebelum dirilis/diproduksi oleh manufaktur.
• Process FMEA – Jenis yang paling sering digunakan, dan di banyak kasus merupakan metode yang paling mudah diterapkan dibanding dua jenis lainnya.

10 Langkah dalam FMEA

Untuk melakukan FMEA, sangat disarankan untuk membuat tabel yang akan membantu analisa anda. Format tabel dapat bervariasi. Anda dapat menemukan salah satu templateFMEA pada tautan di akhir artikel ini.

1. Tulis semua langkah utama pada proses dalam kolom pertama. Langkah-langkah inilah yang menjadi kerangka proses.
2. Buat daftar potensi kesalahan (failure mode) untuk setiap langkah proses. Analisa dan temukan titik-titik kesalahan yang mungkin terjadi di setiap tahapan proses.
3. Buat daftar mengenai efek dari failure mode yang ada dalam daftar sebelumnya. Jika terjadi kesalahan, perkirakan efek yang akan dirasakan oleh process owner (anda) dan oleh pelanggan anda.
4. Buatlah rating, efek mana yang paling besar hingga yang paling kecil. Beri angka 1 untuk yang efeknya paling kecil, dan 10 untuk yang efeknya paling besar. Pastikan tim memahami dan menyetujui rating tersebut sebelum anda memulai. Masukkan angka pada kolom ‘SEV’ (severity).
5. Identifikasi penyebab dari failure mode (kesalahan) sehingga menimbulkan efek tersebut. Buatlah rating seperti yang anda lakukan pada daftar efek diatas yang mengidentifikasi penyebab mana yang paling mungkin dan mana yang paling tidak mungkin. Beri angka 1 untuk yang paling rendah kemungkinannya dan 10 untuk yang paling tinggi kemungkinannya. Masukkan dalam kolom ‘OCC’ (occurence).

6. Identifikasi kontrol yang ada untuk mendeteksi isu-isu kesalahan yang ada dalam daftar anda, dan buat rating berdasarkan efektifitasnya dalam mendeteksi dan mencegah kesalahan. Nilai 1 artinya anda memiliki kontrol yang dapat dibilang sempurna, dan angka 10 berarti anda tidak memiliki kontrol apapun terhadap failure, atau memiliki kontrol namun sangat lemah. Masukkan dalam kolom ‘DET’ (detection). Jika ada SOP yang teridentifikasi, catatlah nomor SOP tersebut.
7. Kalikan angka-angka pada kolom severity (SEV), occurence (OCC), dan detection (DET) dan masukkan hasilnya pada kolom ‘risk priority number’ (RPN). Kolom ini akan menghasilkan angka-angka yang akan membantu tim anda untuk menetapkan prioritas fokus. Jika, misalnya, anda memiliki poin severity 10 (paling besar efeknya), occurence 10 (terjadi setiap waktu), dan detection 10 (tidak terdeteksi), nilai RPN menjadi 1000. Ini berarti kondisi telah sangat serius.
8. Sortir nilai pada RPN dan identifikasi isu yang paling kritikal dan mendesak untuk segera ditangani. Tim harus membuat prioritas fokus.
9. Tetapkan tindakan spesifik yang akan dilakukan dan delegasikan kepada orang yang bertanggung jawab di area tersebut. Jangan lupa untuk menentukan deadline tanggal, kapan tindakan ini harus mulai/selesai dilakukan.
10. Setelah tindakan dilakukan, hitung ulang nilai occurence dan detection. Dalam banyak kasus, nilai severity tidak perlu diubah kecuali jika pelanggan memutuskan bahwa hal tersebut bukanlah isu yang penting.

Kesalahan dalam Pembuatan FMEA

Satu kesalahan besar yang sering dilakukan dalam pembuatan FMEA adalah menghabiskan waktu membuat dokumentasi dan kemudian hanya menyimpannya dalam laci atau lemari.FMEA adalah dokumen yang dinamis, yang tetap diperlukan dan harus digunakan selama proses atau produk yang terkait dengannya masih berjalan/diproduksi. 

4. METODE ANALYSIS SYSTEMATIC CAUSE AND ANALYSIS TOOLS ( SCAT )

SCAT adalah suatu tool yang digunakan untuk mengevaluasi dan menginvestigasi incident dengan menggunakan SCAT chart. SCAT dikembangkan dari ILCI (International Loss Control Institute) Loss caution Model

 

Uraian tentang lima blok dalam SCAT

·         Pada blok pertama diisi tentang diskripsi dari incident 

·         Blok yang kedua diisi tentang berbagai hal yang dapat memicu timbulnya kecelakaan 

·         Blok ketuga berisikan tentang immediate cause.

·         Blok yang kempat berisikan basic cause 

·       Blok yang kelima berisikan tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk mensukseskan loss control program.

5. METODE ANALYSIS BIRD & LOFTUS - LOSS CAUSATION

Bird & Loftus menggambarkan penyebab terjadinya accident yang dapat menimbulkan injury/loss seperti berikut ini:

Penyebab accident seperti ditunjukkan dalam gambar di atas, menurut Bird & Loftus adalah meliputi kejadian-kejadian mendahuluinya berupa perilaku dan kondisi tidak aman, penyebab-penyebab langsung dan rendahnya kontrol managemen. Teori ini menggarisbawahi atau membedakan antara penyebab langsung dengan peran managemen. Dari teori ini sudah terlihat bahwa pada akhirnya sebuah accident terjadi karena menyangkut sistem manajemen.

 

 

Setiap HSE Personel pasti pernah mendengar tentang Teori Domino, dimana teori domino telah membawa dasar untuk mendapatkan hasil investigasi yang cukup akurat pada zamannya dan masih sering digunakan oleh beberapa perusahaan maupun individu untuk mendapatkan hasil investigasi kecelakaan maupun incident yang terjadi dilapangan.

Teori Domino ini diawali oleh Gordon (1949), Haddon (1967) Cause Of Injury “ Energy Exchange Model”, Frank Bird Jr (1970) Domino Theory , Wigglesworth (1972), Bird & Loftus (1976), Petersson (1978), Johnson (1980), dan disempurnakan olen Bird & German (1985) yang dikenal dengan LOSS CAUSATION MODEL.
Investigasi kecelakaan dilakukan dengan cara yang terbalik dengan arah panah pada gambar. Dimulai dengan LOSS – INCIDENT -  IMMEDIATE CAUSES – BASIC CAUSES – LACK OF CONTROL.

LOSS / KERUGIAN :
Loss / Kerugian bias terjadi pada Manusia, Peralatan , Material, Proses Produksi dan Lingkungan. Biasanya di poisi ini terjadi hilangnya nyawa atau rusaknya peralatan atau rusaknya bahan produksi sehingga membuat proses produksi menjadi terhenti dan atau terjadi pencemaran / kerusakan

lingkungan.

INCIDENT :
Incident ini terjadi karena adanya kontak dengan sumber energy yang melebihi ambang batas. Beberapa diantaranya :
STRUCK AGAINST :  menabrak/bentur benda diam/bergerak
STRUCK BY :  terpukul/tertabrak oleh benda bergerak
FALL TO :  jatuh dari tempat yang lebih tinggi
FALL ON  : jatuh di tempat yang datar
CAUGHT IN  :  tusuk, jepit, cubit benda runcing
CAUGHT ON :  terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar
CAUGHT BETWEEN :  terpotong, hancur, remuk
CONTACT WITH :  listrik, kimia, radiasi, panas, dingin
OVERSTRESS :  terlalu berat, cepat, tinggi, besar
EQUIPMENT FAILURE :  kegagalan mesin, peralatan 

EVIRONMENTAL RELEASE : masalah pencemaran lingkungan

IMMEDIATE CAUSES / Penyebab Langsung :
Merupakan penyebab terjadinya kecelakaan yang dapat dilihat oleh kasat mata, pada level ini Penyebab Langsung hanya memiliki 2 sebab yaitu : Unsafe Act ( Tindakan Tidak Aman ) dan Unsafe Condition ( Kondisi Tidak Aman )

Contoh Tindakan Tidak Aman :
•    Operasi tanpa otorisasi
•    Gagal memperingatkan
•    Gagal mengamankan
•    Kecepatan tidak layak
•    Membuat alat pengaman tidak berfungsi
•    Memakai alat rusak
•    Memakai APD tidak layak
•    Penempatan tidak layak
•    Pengangkatan yang tidak sesuai prosedur
•    Posisi tidak aman
•    Servis alat yang sedang beroperasi
•    Bercanda, main-main, bersenda guru berlebihan
•    Mabok alcohol dan obat obatan terlarang
•    Gagal mengikuti prosedur

Contoh Kondisi yang Tidak Aman :

•    Pelindung/pembatas tidak layak
•    APD kurang, kondisi tidak layak
•    Peralatan rusak
•    Ruang kerja sempit/terbatas
•    Sistem peringatan kurang
•    Bahaya kebakaran
•    Kebersihan kerapian kurang
•    Kebisingan
•    Terpapar radiasi
•    Temperatur extrim
•    Penerangan tidak layak
•    Ventilasi tidak layak
•    Lingkungan tidak aman

BASIC CAUSES / Penyebab Dasar :
Pada kondisi ini faktor penyebab dasar menjadi faktor awal yang tidak terlihat oleh kasat mata namun menjadi dasar terjadinya Penyebab Langsung. Penyebab Dasar terbagi menjadi 2 yaitu : Faktor Pribadi dan Faktor Pekerjaan.

Contoh Faktor Pribadi :
•    Kemampuan fisik atau phisiologi tidak layak
•    Kemampuan mental tidak layak
•    Stress fisik atau phisiologi
•    Stress mental
•    Kurang pengetahuan
•    Kurang keahlian
•    Motivasi kerja yang tidak tepat

Contoh Faktor Pekerjaan :
•    Pengawasan / kepemimpinan yang kurang
•    Engineering yang kurang / salah
•    Pengadaan (purchasing) yang kurang / tidak standar
•    Maintenance yang kurang
•    Standar kerja
•    Salah pakai/salah menggunakan

LACK OF CONTROL / Kurangnya Pemantauan :
Kurangnya pemantauan atau pengendalian ini biasanya terpusat pada system, Program yang tidak sesuai, Standar yang tidak sesuai serta ketidak patuhan pada standar sehingga menjadi titik awal terjadinya Penyebab Dasar dan Penyebab Langsung .
Inspeksi yang dilakukan hanya akan membantu menemukan Penyebab Langsung saja, namun apabila Audit Berkala dan Investigasi dilakukan maka akan membantu menemukan Penyebab Dasar bahkan Lemahnya Pemnatauan atau Pengendalian sehingga bisa segera dilakukan perbaikan dan kecelakaan yang sama tidak terulang lagi.

6. METODE ANALYSIS FISHBONE DIAGRAM 

Fishbone diagram (diagram tulang ikan — karena bentuknya seperti tulang ikan) sering juga disebut Cause-and-Effect Diagram atauIshikawa Diagram diperkenalkan oleh Dr. Kaoru Ishikawa, seorang ahli pengendalian kualitas dari Jepang, sebagai satu dari tujuh alat kualitas dasar (7 basic quality tools). Fishbone diagram digunakan ketika kita ingin mengidentifikasi kemungkinan penyebab masalah dan terutama ketika sebuahteam cenderung jatuh berpikir pada rutinitas (Tague, 2005, p. 247).

Suatu tindakan dan langkah improvement akan lebih mudah dilakukan jika masalah dan akar  penyebab masalah sudah ditemukan. Manfaat fishbone diagram ini dapat menolong kita untuk menemukan akar penyebab masalah secara user friendly, tools yang user friendly  disukai orang-orang di industri manufaktur di mana proses di sana terkenal memiliki banyak ragam variabel yang berpotensi menyebabkan munculnya permasalahan (Purba, 2008, para. 1–6).

Fishbone diagram akan mengidentifikasi berbagai sebab potensial dari satu efek atau  masalah, dan menganalisis masalah tersebut melalui sesibrainstorming. Masalah akan dipecah menjadi sejumlah kategori yang berkaitan, mencakup manusia, material, mesin, prosedur, kebijakan, dan sebagainya. Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming.

Untuk lebih jelasnya, saya akan menguraikan prosedur atau langkah-langkah pembuatan fishbone diagram di bawah ini.

Langkah-Langkah Pembuatan Fishbone Diagram

Pembuatan fishbone diagram kemungkinan akan menghabiskan waktu sekitar 30-60 menit dengan peserta terdiri dari orang-orang yang kira-kira mengerti/paham tentang masalah yang terjadi, dan tunjuklah satu orang pencatat untuk mengisi fishbone diagram. Alat-alat yang perlu disiapkan adalah: flipchart atau whiteboard dan marking pens atau spidol.

Langkah 1: Menyepakati pernyataan masalah

• Sepakati sebuah pernyataan masalah (problem statement). Pernyataan masalah ini diinterpretasikan sebagai “effect”, atau secara visual dalamfishbone seperti “kepala ikan”.
• Tuliskan masalah tersebut di tengah whiteboard di sebelah paling kanan, misal: “Bahaya Potensial Pembersihan Kabut Oli”.
• Gambarkan sebuah kotak mengelilingi tulisan pernyataan masalah tersebut dan buat panah horizontal panjang menuju ke arah kotak (lihat Gambar 1).

Langkah 2: Mengidentifikasi kategori-kategori

• Dari garis horisontal utama, buat garis diagonal yang menjadi “cabang”. Setiap cabang mewakili “sebab utama” dari masalah yang ditulis. Sebab ini diinterpretasikan sebagai “cause”, atau secara visual dalam fishboneseperti “tulang ikan”.
• Kategori sebab utama mengorganisasikan sebab sedemikian rupa sehingga masuk akal dengan situasi. Kategori-kategori ini antara lain:
• Kategori 6M yang biasa digunakan dalam industri manufaktur:
• Machine (mesin atau teknologi),
• Method (metode atau proses),
• Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi),
• Man Power (tenaga  kerja atau pekerjaan fisik) / Mind Power (pekerjaan pikiran: kaizen, saran, dan sebagainya),
• Measurement (pengukuran atau inspeksi), dan
• Milieu / Mother Nature (lingkungan).
• Kategori 8P yang biasa digunakan dalam industri jasa:
• Product (produk/jasa),
• Price (harga),
• Place (tempat),
• Promotion (promosi atau hiburan),
• People (orang),
• Process (proses),
• Physical Evidence (bukti fisik), dan
• Productivity & Quality (produktivitas dan kualitas).

• Kategori 5S   yang biasa digunakan dalam industri jasa:
• Surroundings (lingkungan),
• Suppliers (pemasok),
• Systems (sistem),
• Skills (keterampilan), dan
• Safety (keselamatan).

• Kategori di atas hanya sebagai saran, kita bisa menggunakan kategori lain yang dapat membantu mengatur gagasan-gagasan. Jumlah kategori biasanya sekitar 4 sampai dengan 6 kategori. Kategori pada contoh ini lihat Gambar 2.

Langkah 3: Menemukan sebab-sebab potensial dengan cara brainstorming

• Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming.
• Saat sebab-sebab dikemukakan, tentukan bersama-sama di mana sebab tersebut harus ditempatkan dalam fishbone diagram, yaitu tentukan di bawah kategori yang mana gagasan tersebut harus ditempatkan, misal: “Mengapa bahaya potensial? Penyebab: Karyawan tidak mengikuti prosedur!” Karena penyebabnya karyawan (manusia), maka diletakkan di bawah “Man”.
• Sebab-sebab ditulis dengan garis horisontal sehingga banyak “tulang” kecil keluar dari garis diagonal.
• Pertanyakan kembali “Mengapa sebab itu muncul?” sehingga “tulang” lebih kecil (sub-sebab) keluar dari garis horisontal tadi, misal: “Mengapa karyawan disebut tidak mengikuti prosedur? Jawab: karena tidak memakai APD” (lihat Gambar 3).
• Satu sebab bisa ditulis di beberapa tempat jika sebab tersebut berhubungan dengan beberapa kategori.

Diskusi selama sesi brainstorming hendaknya dirangkum, seperti terlihat pada Tabel 1 di bawah ini.

Tabel 1
Rangkuman diskusi pada sesi brainstorming fishbone diagram

*) K3 = Kesehatan dan Keselamatan Kerja
**) APD = Alat Pelindung Diri

Dari contoh di atas, fishbone diagram dapat menemukan akar permasalahan, yaitu kabut oli selama ini dibersihkan dengan ditampung di bagplastik yang rentan robek dan selama tidak ada bag plastik ada kemungkinan oli menetes jika kran rusak, solusi bisa dengan menambahkan containment trayatau safety cabinet yang permanen menempel pada pipa.

Jika masalah rumit dan waktunya memungkinkan, kita bisa meninggalkan fishbone diagram di dinding selama beberapa hari untuk membiarkan ide menetas dan membiarkan orang yang lalu lalang turut berkontribusi. Jika  fishbone diagram terlihat timpang atau sempit, kita bisa mengatur ulang fishbone diagram dengan kategori sebab utama yang berbeda. Kunci sukses fishbone diagram adalah terus bertanya “Mengapa?”, lihatlah diagram dan carilah pola tanpa banyak bicara, dan libatkan orang-orang di “grass root” yang terkait dengan masalah karena biasanya mereka lebih mengerti  permasalahan di lapangan.